Acte barbare, voire archaïque pour certains, indispensable pour d’autres, l’autopsie est une intervention souvent mal vécue par les familles et par certaines communautés religieuses. En Grande-Bretagne où l’autopsie est un acte fréquent (22% des personnes décédées sont autopsiées), un hôpital de Manchester s’est doté d’un équipement IRM entièrement dédié à des examens post mortem pour identifier, lorsqu’il y a un doute, les causes de la mort. Dans cet hôpital, désormais seuls 10% des cas examinés par IRM font ensuite l’objet d’une autopsie. L’utilisation de ces techniques d’imagerie – scanner et IRM – pour identifier les causes d’un décès ont même donné naissance à un nouveau mot : la « virtopsie », pour autopsie virtuelle.

Un terme qui s’est invité à la table des anatomopathologistes et des médecins légistes sans pour autant avoir fait la preuve de son efficacité car peu d’études avaient jusqu’ici cherché à comparer la fiabilité des diagnostics posés. L’étude publiée le 22 novembre 2011 dans The Lancet qui a porté sur l’examen de 182 corps est donc la première d’importance sur le sujet. Et ses résultats sont plutôt mitigés car dans plus de 30% des cas (32% pour le scanner et 48% pour l’IRM) le diagnostic des radiologues diverge de celui des médecins ayant pratiqué les autopsies. Les erreurs de diagnostic de l’imagerie portent principalement sur la difficulté à identifier les embolies pulmonaires et certains accidents vasculaires.

Pour Dominique Lecomte, directrice de l’Institut médico-légal de Paris, parler de virtopsie est une « grave erreur », car cela laisse penser que l’imagerie a réponse à tout. Aujourd’hui, sur les 3000 cas de mort suspecte ou violente qui arrivent chaque année à l’Institut médico-légal, 2000 font l’objet d’une autopsie. C’est l’unique moyen de pouvoir effectuer des prélèvements : ôter une balle dans un cas de mort par arme à feu, observer une fracture ou les traces d’un infarctus pour déterminer si la lésion est récente ou pas, évaluer la profondeur d’une ecchymose, prélever des échantillons qui permettront de réaliser des examens bactériologiques ou toxicologiques… Le travail du médecin légiste, qui pratique l’autopsie uniquement sur ordonnance judiciaire, n’est pas seulement de déterminer la cause de la mort. Il doit reconstituer l’enchaînement des faits ayant conduit au décès et évaluer l’état de santé antérieur de la victime : le coup de couteau a-t-il à lui seul entraîné la mort ou l’état de faiblesse de la victime a-t-il précipité sa fin ? En cas de blessures multiples, portées par différents agresseurs, laquelle a été fatale ? Des questions cruciales auxquelles il faudra répondre devant un tribunal.

Pour tout examen d’imagerie, l’Institut médico-légal ne dispose actuellement que d’un appareil de radiographie traditionnel, dont l’usage est systématique pour les morts d’enfants, les « X » c’est-à-dire les personnes non identifiées, lorsqu’il y a eu usage d’une arme à feu et lorsque les corps sont particulièrement altérés. La venue d’un scanner est en discussion : un hôpital renouvelle son équipement et l’Institut pourrait hériter de l’ancien appareil. Mais quid du budget associé à un tel équipement : les frais de maintenance sont élevés et le ministère de la Justice qui finance la médecine légale a-t-il la volonté et les moyens de prendre à sa charge de tels actes (plusieurs centaines d’euros) quand on sait que le tarif d’une autopsie est de seulement 138 euros ?

Pour Marc Taccoen, également médecin légiste à l’Institut médico-légal de Paris, les actes d’imagerie sont des examens complémentaires de luxe qui ont cependant un réel intérêt : « Ils peuvent affiner un diagnostic en offrant une image en trois dimensions et permettre une conservation de la preuve, ce qui d’un point de vue judiciaire est crucial. Car le corps est une preuve judiciaire qui disparaît avec le temps, pas l’imagerie. L’autre atout est que dans le cadre d’un procès aux Assises, ces clichés sont une preuve présentable, ce qui est loin d’être le cas de ceux pris lors de l’autopsie. »

À l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière où se pratique encore l’autopsie alors que la plupart des hôpitaux l’ont abandonnée, faute de pouvoir financer les travaux de mise aux normes hygiènes et sanitaires, Danielle Seilhean, anatomopathologiste, est plus que dubitative sur l’intérêt de l’imagerie : « Deux tiers des autopsies que nous effectuons sont réalisées à la demande d’un médecin pour comprendre la cause d’un décès, affiner ou établir un diagnostic. Des patients qui sont le plus souvent décédés en service de réanimation et dont le dossier médical comprend déjà de multiples actes d’imagerie. Nous intervenons donc après le scanner et l’IRM pour tenter de comprendre. »

L’autre tiers des autopsies pratiquées à la Pitié-Salpêtrière sont à visée de recherche et concernent quasi exclusivement le cerveau et la compréhension des maladies neurodégénératives. Dans ce cas, l’imagerie ne permet pas de poser un diagnostic. Seule l’observation des tissus au microscope permettra par exemple de différencier une maladie d’Alzheimer d’une autre démence. « Le champ des maladies neurodégénératives est encore très mal connu. Comme il n’existe pas de traitement réellement efficace, hormis pour quelques démences que l’on identifie facilement, il n’est pas légitime d’opérer un patient pour poser un diagnostic. Comme pour tout examen médical, il faut calculer le rapport bénéfice-risque et, dans le cas de ces maladies, les patients n’ont aujourd’hui rien à y gagner. L’examen de cerveaux post mortem est donc le seul outil à notre disposition pour faire avancer la recherche. »

Il est très difficile de connaître les chiffres de l’autopsie en France. Sous tutelle du ministère de la Justice, les instituts médico-légaux rechignent à divulguer leurs données et les hôpitaux n’ont pas de politique commune en la matière. À l’Institut médico-légal de Paris, Dominique Lecomte, qui dirige les lieux depuis plus de vingt ans, est formelle : le nombre d’autopsies pratiquées quai de la Rapée est stable et tourne autour de 2000 par an, sauf catastrophe ou pandémie exceptionnelles (comme la canicule de 2003, la grippe H1N1 en 2009 ou le crash du Concorde en 2000…). La profession de médecin légiste n’est pas en perdition : remise à l’honneur par de nombreuses séries télévisées, elle suscite au contraire des vocations de plus en plus nombreuses.

En revanche, l’autopsie médicale et scientifique est devenue, dixit Danielle Seilhean, « une danseuse de luxe pour grand CHU [Centre hospitalier universitaire] ». Son nombre a considérablement diminué depuis trente ans (5% des décès à l’hôpital et 1% des décès à domicile font aujourd’hui l’objet d’une telle autopsie). À la Pitié-Salpêtrière, il s’en pratique environ trois par semaine. Plusieurs raisons à cela : en légiférant sur le don d’organes, les lois de bioéthique de 1994 ont appelé au consentement du patient ou des familles. Les autopsies longtemps pratiquées par les médecins qui suivaient les patients sont désormais l’apanage des services d’anatomopathologie et l’intérêt des médecins a décru. Enfin, les progrès de l’imagerie scientifique qui ont permis de poser de meilleurs diagnostics ont rendu l’autopsie moins nécessaire. Quant aux anatomopathologistes, dont la spécialité est avant tout d’observer les tissus, ils se détournent de plus en plus de cette pratique mortifère.

Pour toutes ces raisons, l’activité est désormais concentrée sur quelques CHU. « Pour l’hôpital, l’autopsie est un acte quasi gracieux qui n’est facturé à personne. Donc l’administration ne nous voit pas forcément d’un très bon œil. Contrairement à l’acte chirurgical, l’autopsie n’attire pas non plus une admiration béate. Aujourd’hui il faut être ‘masochiste’ pour continuer à défendre cette pratique à moins d’y avoir un intérêt particulier : à La Salpetrière, notre motivation en tant qu’anatomopathologistes est la recherche sur le cerveau », conclut Danielle Seilhean.

Pour Xavier Jouven, cardiologue et responsable du Centre d’expertise de la mort subite de l’adulte, centre tout nouvellement créé par l’Inserm, l’autopsie est en train d’être gommée à tort du paysage médical. « Vouloir remplacer l’autopsie par l’imagerie, c’est une histoire de ‘médecine propre’ comme on parle de ‘guerre propre’, sans combattant ni lieu de bataille. En médecine, il faut regarder, c’est d’ailleurs l’étymologie même du mot ‘autopsie’ qui vient du terme grec qui signifie ‘le voir de vos propres yeux’. En médecine, on ne fait pas que du ‘propre’, du moins pas encore ».

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Pour aller plus loin :

Regarder la mort en face, Danielle Seilhean, éditions L'Harmattan, 2003

La maison du mort, Dominique Lecomte, éditions Fayard, 2010

Quai des ombres, Dominique Lecomte, éditions Fayard, 2003