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Les enjeux qui entourent les cellules souches sont schématiquement de trois types : éthiques, techniques et réglementaires.

Les enjeux éthiques.
Ils concernent au premier chef les cellules souches embryonnaires (CSE) humaines. Ces cellules sont dérivées d'embryons fécondés in vitro dans le cadre d'une procréation médicalement associée. Dès lors qu'ils ne font plus l'objet d'un projet parental et ne sont donc pas planifiés pour une réimplantation dans l'utérus, la loi prévoit leur destruction au delà d'un délai de 5 ans. Les cellules concernées ne proviennent donc pas d'embryons conçus pour la recherche mais bien d'embryons utilisés aux fins d'une recherche conçue comme alternative à leur destruction pure et simple. Toutefois, ce distinguo n'apaise pas l'opposition frontale qui persiste entre les détracteurs des CSE et ceux qui y sont favorables, l'élément central du débat restant la définition du moment où commence la vie : dès la rencontre des deux gamètes pour les premiers, au moment de la formation du système nerveux pour les seconds, c'est à dire au 14ème jour après la fécondation, soir bien au-delà de la date à laquelle sont dérivées les cellules (4-6 jours). On conçoit dans ces conditions l'intérêt soulevé par les travaux récents qui ont montré la possibilité de reprogrammer des cellules adultes de peau en cellules très proches des CSE. Encore faut-il rappeler que cette transformation requiert l'introduction dans les cellules cutanées de gènes dont certains peuvent favoriser l'émergence d'un cancer et l'on est donc encore loin d'une possible utilisation thérapeutique de ces cellules pluripotentes induites.  

Les enjeux techniques.
Ils tournent d'abord autour du choix des cellules. Toutefois, l'opposition habituelle entre CSE et cellules souches adultes (CSA) nous semble peu pertinente cliniquement dans la mesure où toutes ont sans doute un rôle à jouer en fonction de la maladie à traiter et de l'objectif spécifiquement attribué aux cellules pour y parvenir. On peut schématiquement distinguer deux objectifs. Le premier vise à apporter une substance manquante ; l'exemple type est celui du diabète caractérisé par l'incapacité des cellules pancréatiques à secréter l'insuline. Dans ce cas, la greffe de cellules adultes (humaines ou même animales) productrices de cette hormone a fait la preuve de leur efficacité. Le second objectif, plus ambitieux, correspond à la reconstitution d'un tissu détruit, par exemple une zone étendue du c�?ur à la suite d'un infarctus du myocarde. Les CSA n'ayant manifestement pas la plasticité qu'on leur a initialement prêtée, et donc la capacité de changer leur structure et leur fonction pour acquérir celles des cellules qu'elles sont supposées remplacer, les CSE trouvent sans doute ici une indication élective. Ce schéma n'est toutefois pas formel et demande à être révisé en fonction de la maladie sous-jacente : une étude clinique récente a ainsi montré que des CSA pouvaient efficacement reconstruire le tissu musculaire péri-uréthral de patients atteints d'incontinence urinaire alors que des rats atteints de lésions traumatiques de la moelle épinière ont été améliorés grâce aux facteurs trophiques sécrétés par des cellules neurales dérivées de CSE. Toutefois, les enjeux techniques ne se limitent pas au choix des cellules ; ils concernent également les méthodes permettant un transfert puis une survie efficaces des cellules greffées. On sait en effet que la majorité de ces cellules meurent rapidement après leur injection et il est clair que tant qu'on ne saura pas assurer au greffon une présence importante et durable dans le tissu cible, il est illusoire d'espérer de la thérapie cellulaire des bénéfices thérapeutiques cliniquement significatifs. 

Les enjeux réglementaires.
Dans l'environnement réglementaire qui est aujourd'hui le nôtre, il était inévitable et au demeurant légitime que les autorités de santé édictent les règles devant encadrer les études cliniques utilisant les cellules souches. Globalement inspirées de celles qui régissent déjà les essais sur les médicaments, ces règles ne sont pas pour autant toujours transposables aisément à des matériels biologiques dont la variabilité est une caractéristique essentielle. Faire d'un produit de thérapie cellulaire l'équivalent d'un comprimé en termes de pureté, stabilité et fonctionnalité est un véritable défi technique que cherche aujourd'hui à relever ce secteur de la recherche dit translationnel. C'est dans le cadre de cet enjeu que se situe la discussion entre cellules autologues (prélevées chez le patient lui-même) et cellules allogèniques (issues d'un donneur différent) dont l'intérêt principal est de permettre la constitution de banques capables de délivrer immédiatement un « produit » cellulaire reproductible, bien caractérisé et ayant satisfait à tous les contrôles-qualité qu'impose la réglementation. Il faut d'ailleurs noter que si le cahier des charges réglementaires édicté par l'agence européenne d'évaluation des médicaments fournit un cadre utile aux investigateurs, l'autorisation des essais cliniques reste du ressort exclusif des autorités sanitaires de chacun des états membres de l'Union et l'absence de législation commune complique ici singulièrement la mise en place des études multicentriques pourtant indispensables pour pouvoir inclure des nombres suffisants de patients.   

Comme on le voit, les enjeux autour des cellules souches sont nombreux et de nombreux problèmes restent encore à régler pour que la thérapie cellulaire mérite ce qualificatif de régénératrice qu'on lui a souvent trop vite attribué. La recherche fondamentale est indispensable pour élucider les mécanismes du développement, de la prolifération et de la différenciation cellulaires. Ces connaissances sont en effet des pré-requis absolus au choix des types cellulaires les plus appropriés et des stratégies permettant d'en optimiser les bénéfices thérapeutiques. Ils sont ainsi le prélude obligé des études cliniques qu'il convient ensuite de mener selon les standards des essais médicamenteux si l'on veut en tirer des conclusions pertinentes quant au rôle que peuvent jouer, aujourd'hui et sans doute davantage demain, les CSA et les CSE dans la prise en charge de nombreuses maladies.

Bibliographie

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Sites Internet

Encyclopédie Universalis : Cellules souches humaines
http://www.universalis.fr/encyclopedie/SC02016/CELLULES_SOUCHES_HUMAINES.htm

International Society for Stem Cell Research : www.isscr.org

Clinical Trials :  www.clinicaltrials.org

Cell Therapy NEWS : www.celltherapynews.com